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城乡居民基本医疗保险(城乡居民医保)政策解答

来源:茂名市人民政府网 发布时间:2016年10月18日 11:12:59 点击数:

 一、什么是城乡居民医保?

    城乡居民基本医疗保险(城乡居民医保),是由政府组织、引导、支持,个人、集体和政府多方筹资,以基本医疗保险为主,大病保险为补充的以户为单位参加的城乡居民基本医疗保障制度。
    二、哪些人可以参加城乡居民医保?
    城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生。
    下列人员不列入参保范围:①正在服兵役的人员。②正在服刑期间的人员。
    三、2017年度城乡居民医保个人缴费标准是多少?为什么要逐步提高城乡居民基本医疗保险缴费标准?
    城乡居民医保实行个人缴费和政府财政补助相结合的筹资方式。2017年度城乡居民个人缴费标准为每人每年150元,各级政府财政补助标准提高到每人每年420元。
    根据国家和省文件要求,2016年各级财政对城乡居民医保的补助标准在2015年的基础上提高40元,达到420元/人[其中:中央财政66元,省财政273元,市财政24.3元,区(县)财政56.7元],同步提高城乡居民医保个人缴费,达到人均不低于150元。为了贯彻落实国家和省的文件要求,确保国家财政补助足额到位,确保参保居民看病就医不受影响。经市委市政府批准同意,我市城乡居民医保个人缴费标准提高至每人每年150元,在2016年第四季度开展2017年度城乡居民医保集中参保缴费时执行。广东省内各地级市均已按国家和省文件要求将城乡居民医保个人缴费标准提高到了每人每年150元。
    四、城乡居民何时办理参保登记和缴费手续? 
    每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期,城乡居民参保必须按缴费标准、以户为参保单位一次性足额缴纳全年城乡医保费。具体缴费手续如下:
    (一)一般户籍城乡居民
    1、城乡居民参保以家庭(户)为单位到户籍所在地的镇(街)城乡居民医保经办机构办理家庭参保缴费信息确认和代扣手续。参保家庭可派家庭代表或委托村(居)委协理员、村(居)委干部或其他指定的非家庭成员作为委托代理人办理家庭参保缴费信息确认和代扣手续。办理时家庭代表或委托代理人需提供以下证件和资料:
    ①参保家庭户口簿;
    ②家庭代表或委托代理人的居民身份证;
    ③家庭成员中代扣城乡医保费的社会保障卡(以下简称社保卡)。暂无社保卡的可提供银行活期存折或银联储蓄卡。不是以社保卡作代扣的,必须提供其他代扣账户的复印件及账户户主的身份证复印件。
    2、各镇(街)城乡居民医保经办机构按参保家庭(户)打印《2017年度茂名市城乡居民基本医疗保险家庭参保缴费信息确认表》(以下简称《确认表》)。需要按村(居)委整体确认参保缴费信息并缴费的,可按村(居)委分类打包、分发,分发时应使用交接明细表做好交接登记工作。《确认表》交参保家庭代表或委托代理人核对确认。打印单位要负责对所打印的《确认表》进行回收和信息核实确认。
    3、各镇(街)城乡居民医保经办机构负责指导各参保家庭代表或委托代理人按《确认表》的填表须知完成信息确认工作。《确认表》由各参保家庭代表或委托代理人核对确认。参保家庭代表或委托代理人须认真核对《确认表》中的信息,如有新增参保人员须按要求如实填写相关内容。参保家庭须指定其中一个家庭成员的社保卡代扣城乡医保费,家庭成员暂无社保卡的填写其他有效银行活期账户信息,经家庭代表或委托代理人签名确认后作为参保及代扣的依据。
    4、各镇(街)城乡居民医保经办机构负责完成《确认表》回收及系统的信息修改与录入工作。《确认表》的回收及系统的信息修改与录入要及时完成,每个环节都要严把数据质量关,并参照发放环节做好每一步的交接登记工作。各镇(街)城乡居民医保经办机构要及时对已录入系统的确认表按自然村(居)分类打包,并集中建档保存。
    5、今后社保卡将作为城乡医保缴费代扣账户和城乡医保待遇享受的唯一凭证,参保居民须提前申领并激活。每年10月1日至11月30日为城乡医保费扣费期,每个参保家庭要保证在扣费期内本《确认表》中所有家庭参保人员在指定的社保卡金融账户或其他银行活期账户内存有足够余额代扣城乡医保费。根据茂名市人民政府《关于印发<茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法>的通知》(茂府〔2012〕46号)有关“未在规定时间内办理参保或续保手续的,只能在下一年度办理参保或重新参保缴费手续,参保人未缴交年度医疗保险费的,自行停止享受城乡居民医疗保险待遇,并终止参保关系。”的规定,因账户代扣余额不足或代扣账户冻结、注销、变更等原因造成代扣不成功的,视同本家庭放弃参保,社保信息系统作停保处理,责任由该家庭负责。家庭参保人员或代扣账户信息有变化的,须在扣费期前向参保地城乡医保经办机构提出变更申请,无变更申请的,《确认表》将作为每年参保缴费和城乡医保费代扣的凭证。不是以社保卡代扣城乡医保费的,今后须到参保地城乡医保经办机构申请变更。
    (二)无户籍人员
    因各种原因暂时未办理户籍登记手续的新增家庭成员参保按家庭参保管理,随家庭其他成员填写《确认表》办理参保。
    无户籍人员家庭代表或委托代理人要如实准确填写《确认表》,《确认表》信息是今后办理临时社保卡的依据,如填写不准确将会影响医保待遇享受。
    (三)特殊人群
    1、免缴人员
    各镇(街)城乡居民医保经办机构根据民政部门和残联确定的特殊人群名单对免缴费人员进行参保身份系统确认。确认工作须于2016年10月底前完成。经民政局和残联确认的免缴费人员不扣费。
    2、大中专院校(技校)在校学生
    本地户籍学生,归入家庭参保;外地户籍学生,由学校统一组织学生参保,各区(县级市)社保经办机构通过社保信息系统打印《2017年茂名市城乡居民基本医疗保险学生参保缴费信息确认表》提供给各大中专院校(技校)填写确认,学校汇总后交县级市(区)社保经办机构办理手续,具体手续流程参照普通城乡居民参保手续处理。确认工作须于2016年10月底前完成。
    3、中途参保人员
    根据广东省人力资源和社会保障厅《关于允许部分特殊人群办理城乡居民基本医疗保险中途参保手续的复函》(粤人社函〔2014〕1133号),经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体,在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保,办理参保缴费手续。
    中途参保人员须到镇级以上经办机构办理申请手续,经审核相关材料后符合中途参保条件的,经办机构审核通过后生成应缴明细进行自动代扣。区(县级市)社保经办机构对中途参保人员的相关纸质材料单独建档管理。市社保局组织人员定期进行核查。
    五、居民参加城乡居民基本医疗保险的同时是否可以参加城镇职工医疗保险?
    参加城乡居民基本医疗保险的居民,不能同时参加城镇职工医疗保险。已参保居民在保险年度内变更参加城镇职工医疗保险的,享受变更后城镇职工医疗保险待遇,其已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。
    六、参保居民可享受何种医疗保险待遇?
    (一)门诊类
    1、普通门诊统筹:2017年普通门诊统筹年度支付限额从每人每年60元提高到每人每年150元,报销比例为50%。
    2、门诊特定病种(共18种):(1)肝硬化失代偿期;(2)恶性肿瘤;(3)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(4)再生障碍性贫血;(5)系统性红斑狼疮;(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗;(7) 精神障碍性病症(强迫性神经病、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍/偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍);(8)心脏病并心功能Ⅲ级以上;(9)中风后遗症;(10)癫痫大发作;(11)肾病综合症;(12)地中海贫血;(13)老年性痴呆症;(14)慢性结核病;(15)儿童先天性心脏病;(16)白血病;(17)原发性血小板增多症患者;(18)艾滋病。其中“慢性肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付;精神障碍性病症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付;艾滋病门诊特定病种须在我市统筹区内具有医保定点资格的慢性病防治医疗机构门诊就医的相关医疗费用方可报销。
    待遇标准:城乡居民18种门诊特定病种年度累计限额标准为:白血病、恶性肿瘤(放、化疗)为10000元,白血病、恶性肿瘤(非放、化疗)为3600元,器官移植后抗排斥治疗12000元,尿毒症30000元,其他病种均为3600元,患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种年度限额并增加1200元。不设起付线,按住院支付比例相应支付。
    3、白内障患者人工晶体植入手术,每侧患眼限额支付1000元,属国家复明工程手术的每侧限额支付600元。狂犬疫苗接种门诊费用每次限额支付200元。泌尿系结石(体外碎石)门诊初碎每次限额支付1000元,复碎每次限额支付700元。
    (二)住院类
    1、住院起付标准、支付比例和最高支付限额

 

医院类别

起付标准

统筹基金支付比例

最高支付限额

乡镇卫生院

200元

90%

18万

一级医院

200元

85%

二级医院

500元

70%(县级公立医院改革医院提高5%,即75%)

三级医院

700元

55%

 
    注:①统筹区域外就医的,起付标准为1000元,转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点;未经转诊至市外就医的,支付比例统一为40%。
    ②五保户在市内定点医疗机构住院享受零起付线,乡镇卫生院、一级(及以下)、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%、65%。
    2、特定病种住院报销(17种病种):
    待遇标准:参保居民因特定病种在市辖区内三级定点医疗机构住院,报销比例为75%。
    病种名称:(1)肝硬化失代偿期;(2)恶性肿瘤;(3)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(4)再生障碍性贫血;(5)系统性红斑狼疮;(6)规定项目组织器官(肝脏;肾脏;心脏)移植后抗排斥治疗;(7)心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上;(8)地中海贫血;(9)儿童先天性心脏病;(10)白血病;(11)原发性血小板增多症;(12)多器官功能衰竭;(13)重型颅脑损伤;(14)特重度烧伤;(15)髋关节置换术;(16)全身多处骨折;(17)骨髓增生异常综合症。
    3、城乡居民大病保险:
    年度内符合基本医疗保险范围内住院医疗费用(不含基本医疗保险起付标准)累计自付9500元以上部分和城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上部分,纳入大病保险保障范围。大病保险最高支付限额为20万元。具体支付比例如下:(一)9500元以上至2万元(含)的部分,由大病保险支付50%;(二)2万元以上至5万元(含)的部分,由大病保险支付55%;(三)5万元以上至10万元(含)的部分,由大病保险支付60%;(四)10万元以上的部分,由大病保险支付70%。
    4、城乡居民基本医疗保险加上城乡居民大病保险统筹基金年度累计最高支付限额合计达到了38万元(最高支付限额含特定病种门诊费用)。
    (三)参保实例
    1、普通病种住院:居民劳某,参加了2016年城乡居民医保,缴纳了120元医保费。五月因急性心肌梗死在茂名市人民医院住院,住院医疗总费用45.18元(含自费费用7.65万元,基本医疗费用为37.53万元)。其中:城乡居民基本医疗报销18万元,大病报销11.81万元,基本医疗加上大病保险合计报销了29.81万元,即37.53万的基本医疗费用实际报销了29.81万元,大大减轻了家庭负担。
    2、特殊病种住院:参保居民肖某,因脑梗死(注:属于特定病种)在茂名市人民医院住院,支付比例提高至75%,住院医疗总费用27.03万元(含自费费用3.13万元,基本医疗费用为23.9万元),城乡居民基本医疗报销17.89万元,大病报销2.75万元,即23.9万的基本医疗费用实际报销了20.64万元,切实减轻了其医疗费用负担。
    七、城乡居民医保享受待遇时间从什么时候算起?
    参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。出生3个月内参加城乡居民医保的新生儿,其出生到参保前所发生的医药费用给予报销。新生儿出生当年随已参加城乡居民医保的母亲(或父亲)享受医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。
    参保人未缴交年度医疗保险费的,自行停止享受城乡居民医疗保险待遇,并终止参保关系。
    参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的,中断期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工(含农民工)基本医疗保险的,按就医时间享受相应待遇,不得重复享受。
除新落户居民外,其他居民不得在缴费期外中途参保,新落户居民从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。
参保人中断缴费的,次年起不再享受城乡居民基本受医疗保险待遇。
    八、城乡居民医保报销的注意事项
    (一)如何申请门诊特定病种待遇?
    由个人填写《茂名市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请》,并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上(含二级)医院出具的疾病诊断证明书(医务科盖章)、近期一寸彩照两张等有关资料到参保地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的,发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》,并从批准之日起享受待遇。
    (二)如何办理住院报销?
    参保居民在茂名市统筹区内定点医疗机构就医的,可持身份证、社保卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理登记手续,就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销,出院时只需缴纳个人自付部分即可办理出院,统筹基金支付部分由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。
    符合条件的确需到异地就医的,应在参保所在地社保经办机构办理备案手续。在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销;在未联网的省内定点医疗机构或者省外定点医疗机构就医后,参保居民须持如下资料到参保所在地经办机构办理零星报销手续。
    1、身份证或社保卡复印件;
    2、医疗费用发票及费用总清单原件;
    3、诊断证明原件;
    4、出院小结原件;
    5、《茂名市基本医疗保险、生育保险参保患者转诊备案表》或《茂名市医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表》或《茂名市驻外单位基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表》;
    6、无社会保障卡或广发医保IC卡的需额外提供本人广发银行账户及身份证复印件;
    7、涉及第三方责任的需提供相关责任认定资料。
    (三)哪些医疗费用可以列入城乡居民城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围?
     参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用,以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳和门诊特定病种医疗费用纳入城镇居民城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。
    (四)哪些医疗费用统筹基金不予支付?
    1、明确规定由工伤保险支付的医疗费用。
    2、应当由第三人负担的医疗费用(医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿)。
    3、各种美容,非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。
    4、在国外或港、澳、台地区就医的。
    5、国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。
    (五)参保人住院医疗消费项目纳入基本医疗保险报销范围有何规定?
符合城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围的医疗消费项目产生的费用方能按规定报销。
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